ביטוח לאומי - תביעה לדמי תאונה נדחתה בשל איחור מהותי בהגשתה והעדר סיבה מספקת לו

ביה"ד האזורי (ב"ל 12978-10-20) דחה ביום 7/6/2022 את תביעתה של גב' רותם (להלן: המבוטחת) לתשלום דמי תאונה לאור איחור בהגשת התביעה, ובהיעדר סיבה מספקת שמנעה את האפשרות להגיש את התביעה במועד, מה גם שהסתבר שעבדה והשתכרה, בזמן בגינו ביקשה דמי תאונה.

עיקרי החוק

"תאונה" – היא "אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה לאובדן כושר התפקוד".

סעיף 157 לחוק הביטוח הלאומי (להלן: החוק) קובע כי יש להגיש תביעה בשל תאונה תוך 90 יום מהאירוע.

"ואולם המוסד יהיה רשאי, לפי שיקול דעתו, ליתן את הגמלה אם נתבעה אחרי המועד האמור בגלל סיבה שמנעה מהמבוטחת הגשת התביעה במועד ובלבד שהתביעה הוגשה תוך 90 ימים מהיום שחדלה להתקיים הסיבה האמורה".

סעיף 155 לחוק קובע כי בתקופה בה אדם "משתכר" לא יהא זכאי לגמלה לנפגעי תאונות.

"סעיף 151 לחוק מציין כי מבוטח שאירעה לו תאונה, יהיה זכאי לדמי תאונה בעד פרק הזמן"… ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי"".

תמצית עובדתית

• למבוטחת, אירע אירוע תאונתי ביום 19/11/19.

היה עליה להגיש תביעה עד יום 17/2/2020. התביעה הוגשה ביום 1/6/2020.

• במהלך התקופה בגינה תבעה דמי תאונה, המשיכה לעבוד בעבודתה באופן חלקי ומלא, ודווחה כשכירה.

• המוסד לביטוח לאומי (להלן: הב"ל), דחה את תביעתה בטענת אחור בהגשתה, ואי המצאת סיבה מוצדקת לאחור.

• המבוטחת הגישה תביעה לביה"ד.

• לתביעה צורפו מסמכים רפואיים רבים.

ניתוח עיקר המצגים ועמדת ביה"ד 

בעוד שהמבוטחת טענה לאי יכולתה לעמוד ולעבוד, כולל תקופת ריתוק למיטה ו/או לבית – נמצא כי:

• "אי הכושר לפי תצהירה היה עד ליום 5/1/20. ממועד זה הומלץ לה על קבלת טיפולי פיזיותרפיה…".

• הציגה אישורי מחלה רצופים שהאחרון שבהם 5/1/2020. לפני התאריך הקובע.

• המבוטחת המציאה מסמך רפואי מיום 2/1/2020 ובו נכתב: "… להתחיל תרגילי הנעה ולהתחיל הליכה ללא מחוך.. להתחיל פיזיותרפיה עוד חודש… יכולה להתחיל עבודה במשרה חלקית ללא עמידה ממושכת והליכה ממושכת".

ועוד כהנה וכהנה.

עבודה בתקופת אי הכושר

הוכח כי עבדה חרף האישורים הרפואיים. קבלה תלושי שכר לכל החודשים לפני ואחרי המחלה.

נמצא כי עבדה בחודשים 2-3.2020 שעות נוספות. לטענתה שנתמכה בתצהיר שלו אביה, הוא הסיעה כל יום לעבודה בבוקר והחזירה לביתה אחה"צ.

לדברי ביה"ד: "כשם שאביה יכול היה לקחת אותה לעבודה, אף היה יכול לקחת אותה למשרדי הביטוח הלאומי, או למשרדי עוה"ד, אולם מצב זה כלל לא היה נחוץ, כי הוכח שהתובעת הגישה את התביעה ב-3/6/20 באינטרנט ב"אזור האישי" של אתר המוסד לביטוח לאומי… התובעת לא הצביעה על סיבה כלשהי בגינה לא יכלה לעשות פעולה זו ב"אזור האישי" קודם לכן".

בנוסף נקבע כי פנתה לעו"ד ונתנה לו ייפוי כוח לפעול בעניין זה כבר בינואר 2020. בכל זאת התביעה הוגשה רק בחודש יוני !!

קורונה והשתכרות

בנוסף, טענה כי בשל מגיפת הקורונה נבצר ממנה להגיש את התביעה במועד.

גם טענה זו נהדפת בקלילות ע"י ביה"ד שכן עד המועד האחרון להגשת התביעה 17/2/2020 – מגיפת הקורונה כלל לא התחילה.

כמו כן קובע ביה"ד, כי לו רק בשל השתכרותה במועדים הרלוונטיים, כלל לא קמה לה הזכאות לדמי תאונה.

בסיכום: נקבע כי לא הומצא נימוק מספק לאחור בהגשת התביעה במשך 4 חודשים מעבר למועד הקבוע בחוק, מה גם שהשתכרה באותה תקופה וכלל לא קמה לה הזכאות לדמי התאונה.

התביעה נדחתה.

בשולי הדברים

אנו מוצאים לנכון להעיר, כי הגיע הזמן שרשויות המדינה, ו/או בתי הדין יחסמו בדרך של הטלת סנקציות כספיות – הגשת תביעות "סתמיות וטורדניות", שצורכות כספי ציבור ניכרים, במשכורות הלשכה המשפטית של המוסד לביטוח לאומי, ובצריכת משאבי זמן יקרים מפז של בתי הדין, שטורחים ודנים בכל טענה ומסמך, כשברור על פניו כי אין לתביעה כל מקום וסיכוי.

 

לפרטים נוספים ניתן לפנות למר חיים חיטמן ולרו"ח (משפטן) ישי חיבה, ממשרדנו.