ביטוח לאומי - אובדן כושר בנכות כללית אינו משפיע על תקנה 15 בנכות מעבודה

ביה"ד הארצי (בר"ע 5189-06-22) דחה ביום 10/06/2022 את בקשת רשות הערעור של גב' בל לימור (להלן: המבוטחת) להגדיל לה את אחוזי הנכות בהתאם לתקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי, וקבע כי תקנה 15 הינה הסדר ייחודי החל על נכות כתוצאה מפגיעה בעבודה.

העובדה שלעניין קצבת נכות כללית המבוטחת אינה כשירה לעבודה, אינה רלוונטית לצורך תקנה 15, שעניינה רק ההשפעה שיש לפגיעה בעבודה על כושר העבודה.

עיקרי החוק:

תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (להלן: תקנה 15) קובעת:

• א. "הועדה רשאית לקבוע דרגת נכות יציבה גדולה עד מחצית מזו שנקבעה לצד המבחנים…בשים לב למקצועו ולגילו של הנפגע, ובלבד שדרגת הנכות היציבה כתוצאה משינוי זה לא תעלה על 19% אם דרגת הנכות פחותה מ-20%, ובכל מקרה אחר לא תעלה על 100%".

• ב. "הועדה תתחשב במקצועו של הנפגע כאשר לדעתה הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו או לעיסוקו והנכות הביאה לירידה ניכרת ולא לזמן מוגבל בהכנסותיו".

• ג. "הועדה תקבע את דרגת הנכות לפי תקנה זו רק לגבי אותן הפגימות הנובעות מהפגיעה בעבודה שבקשר איתה נקבעה דרגת הנכות, ולאחר שנוכו פגימות שאינן קשורות באותה פגיעה בעבודה".

תמצית עובדתית:

• המבוטחת נפגעה בשלהי 2009 בתאונת דרכים שהוכרה כתאונת עבודה. נקבעה לה דרגת נכות צמיתה בשיעור 19% שזיכתה אותה במענק חד פעמי.

• בשנת 2020 הגישה תביעה להחמרת מצבה, הועדה רפואית דחתה אותה. על כך הגישה ערר.

• בערר קבעה הוועדה, כי היא סובלת מפוסט טראומה הקשורה לאירועים קשים שעברה בילדותה, ואכן חלה החמרה במצבה. נקבעה לה דרגת נכות נפשית של 40%, אך 30% מהם, קשורים לילדותה ולא לתאונה, ולכן נקבעה למבוטחת דרגת נכות של 10% בגין הליקוי הנפשי.

• הוועדה הפנתה את עניינה של המבוטחת לוועדת רשות לעניין הפעלת תקנה 15, שבחנה את יישום התקנה והחליטה שאין ליישמה במקרה זה, כי אין מניעה בתפקודה המשרדי. על כך ערערה המבוטחת לביה"ד האזורי שדחה את תביעתה, ובהליך הנוכחי, נדונה בקשתה בביה"ד הארצי, לערעור על קביעת ביה"ד האזורי.

• יצוין עוד כי המבוטחת מקבלת קצבת נכות כללית, ודרגת אי הכושר שנקבעה לה היא 100%.

עיקר נימוקי הבקשה:

• בהתאם לחוזר הביטוח הלאומי, יש לבחון כשירותה לשוב לעבודה על בסיס כלל הנכויות.

• הוועדה התעלמה מהעובדה שהמבוטחת הוכרה כבלתי כשירה לעבוד במסגרת הנכות הכללית.

לטענתה – כיצד ניתן לקבוע שהיא כשירה לחזור לעבודה כאשר נקבעה לה דרגת אי כושר מלאה.

• המבוטחת טוענת שהציגה ראיות שהכנסותיה פחתו באופן משמעותי בין 2009 לפני התאונה, לבין 2021.

דיון והחלטה:

• תקנה 15 הינה הסדר ייחודי שחל על נכות כתוצאה מפגיעה בעבודה.

• תכלית תקנה 15 תוארה בהלכת עלקם:

"קביעת דרגת נכות נעשית ככלל לפי שיטת "הפגימה הפונקציונלית" על פיה יש לפסוק שיעור נכות קבוע בגין כל פגימה ופגימה ולסכום את הפגימות". "תקנה זו מאפשרת לוועדה להגדיל את אחוזי הנכות ככל שהיא סבורה שאחוזי הנכות הפונקציונליים אינם משקפים את הפגיעה האמיתית במבוטח לאור נתוניו".

• בענף נכות כללית לא חל הסדר זהה לתקנה 15.

וועדת אי הכושר בנכות כללית בוחנת את השלכת הנכות על יכולתו של מבוטח להשתכר. הקצבה נגזרת מדרגת אי הכושר שנקבעה לו.

ככלל, אין התאמה הכרחית בין דרגת הנכות לדרגת אי הכושר. זאת, משום שייתכן שאף שדרגת הנכות אינה גבוהה במיוחד היא שוללת לחלוטין את כושרו של מבוטח להשתכר, וההיפך.

• הוועדה בחנה את השלכות הנכויות שהוכרו כתוצאה מהפגיעה בעבודה ומצאה כי הן לא פגעו באופן משמעותי ביכולתה לחזור לעבודה.

• העובדה שכתוצאה ממכלול הטראומות איתן מתמודדת המבוטחת היא אינה כשירה לעבודה (לעניין נכות כללית), אינה רלוונטית לצורך תקנה 15, שעניינה רק ההשפעה שיש לפגיעה בעבודה.

• אין לקבל טענתה לפיה כאשר למבוטח מוכרת בענף נכות כללית דרגת אי כושר גבוהה, יש להפעיל בהכרח את תקנה 15.

לדעתנו ניתן נסכם את עקרון אי הכושר העולה מן ההלכה שנקבעה, כך: העובדה שנקבע לעניין נכות כללית כי המבוטחת אינה כשירה לעבודה כלל, נסמכה על כלל הליקויים הרפואיים שלה, בעוד שלעניין קביעת דרגת אי כושר לעניין גמלת פגיעה בעבודה, נבחנים רק הליקויים הרפואיים הקשורים לפגיע/ות בעבודה שאירעו למבוטחת, בעוד שמתעלמים מליקויים רפואיים אחרים.

הערעור נדחה.

לפרטים נוספים ניתן לפנות לרו"ח אורנה צח-גלרט, למר חיים חיטמן ולרו"ח (משפטן) ישי חיבה, ממשרדנו.