בעקבות פסיקות של ביה"ד הארצי פרסם המוסד לביטוח לאומי (להלן: המל"ל) ביום 22.10.2019 הנחיות חדשות בטיפול בתביעות לדמי תאונה.

עיקרי החוק והתקנות בתמצית

בהתאם לפרק ו' לחוק הביטוח הלאומי (להלן: החוק):

מבוטח בביטוח נפגעי תאונות

תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים וטרם הגיע לגיל הפרישה (לרבות מבוטח ש"אינו עובד ואינו עובד עצמאי" ולרבות "עקרת בית").

הגדרת המונח "תאונה":

"אירוע פתאומי שבו גורם חיצוני מביא לחבלה פיסית וכתוצאה ממנה, לאובדן כושר התפקוד". גם תאונות שאירעו בחו"ל עשויות להיחשב כתאונה, אך הגמלה תשולם רק בעד פרק הזמן שהמבוטח נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד.

אובדן כושר התפקוד:

• עובד שכיר או עובד עצמאי: עקב התאונה הוא אינו סוגל לעבודתו ואף לא לעבודה מתאימה אחרת.

• מי שאינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי: עקב התאונה "מאושפז בביה"ח או מרותק לביתו".

• עקרת בית: אם כתוצאה מהתאונה "אינה מסוגלת לעבודות משק בית".

מועד הגשת התביעה לדמי תאונה

על אף הוראות סעיף 296 לחוק, את התביעה לדמי תאונה יש להגיש תוך 90 יום מיום התאונה, למעט חריגים, כמפורט בחוק.

שיעור התשלום 

עובד שכיר ו/או עובד עצמאי זכאים ל-75% מהשכר או מההכנסה ברבע השנה שלפני התאונה למשך תקופה שלא תעלה על 90 יום החל ביום שלאחר התאונה.

מבוטח שאינו עובד שכיר ואינו עובד עצמאי ועקרת בית זכאים ל-25% מהסכום הבסיסי (2,222 ₪ לחודש בשנת 2019)  למשך תקופה של 76 ימים מיום אובדן הכושר ה-15 ואילך.

החרגות

הזכות לדמי תאונה מותנית בכך שהמבוטח נבדק בדיקה רפואית תוך 72 שעות משעת התאונה, למעט חריגים, כמפורט בחוק.

השינויים שחלו בפרשנויות ובנהלים

הרחבת הפרשנות להגדרת "גורם חיצוני" לעומת "גורם פנימי"

עד כה הכיר המל"ל כגורם חיצוני, רק במקרים שבהם היה מעורב גורם נוסף מעבר לגופו של האדם. ביה"ד הרחיב את הגדרת הגורם החיצוני גם למקרים של תקלה פתאומית, בלתי צפויה, שאינה חלק מההתנהלות השגרתית של בני אדם, שהתרחשותה ברורה ואשר הובילה לטראומה פיסית, וקיימת לפי היגיון החיים סבירות גבוהה שנגרמה על ידה.

בשונה מהעבר, משטח ריצה, משטח כדורגל וכדומה – נכללים בהגדרת "גורם חיצוני", גם אם במסגרת פעילות זו נתפס שריר (שלכאורה מהווה גורם פנימי), היות ולא מדובר בהתנהלות שגרתית, ומשטח הפעילות מהווה את הגורם החיצוני הנדרש להגדרת תאונה.

דוגמאות

• מבוטח שיצא לריצה בפארק הציבורי ותוך כדי ריצה סובב את הברך: במקרה זה קיים גורם חיצוני שהוא משטח הריצה, שגרם לחבלה הפיסית, ולא מדובר בהתנהלות שגרתית.

• לעומת זאת, למבוטח שהלך הליכה רגילה לקניות ומתח שריר ברגלו: מדובר בהתנהלות שגרתית שלא תוכר כתאונה.

תשלום דמי תאונה בעד הזמן שהמבוטח נמצא בישראל

על פי ההוראות החדשות, יום היציאה מהארץ ויום החזרה לארץ ייחשבו כימי שהות בארץ, וישולמו בעדם דמי תאונה.

כפל גמלאות

מבוטח הזכאי לתשלום עפ"י כל חיקוק (למעט פקודת הנזיקין), הסכם קיבוצי או הסדר קיבוצי אחר, תקנון של קופת גמל, חוזה עבודה או תקנון של קרן ביטוח או פנסיה, בעד תקופת אי כושר לעבודה או לתפקוד מטעמי בריאות, לא יהא זכאי לדמי תאונה בתקופה שבה הוא זכאי לתשלום כאמור, אף אם עדיין לא קיבל את התשלום בפועל.

לדוגמא: תישלל זכאות לדמי תאונה מעובד עצמאי שביטח את עצמו בקרן ביטוח או פנסיה וקיימת לו זכאות לתשלום בגין אי כושר לעבודה או לתפקוד בגין התאונה (בתקופה שבה הוא זכאי לדמי תאונה).

קביעת הזכאות מסתמכת על הצהרת המבוטח. אם התביעה לביטוח הפרטי תידחה, יש להעביר את ההודעה של חברת הביטוח למל"ל בתוך 12 חודשים מקבלת מכתב הדחייה מהביטוח, ובמקרה כזה המל"ל לא יטען להתיישנות.

לפרטים נוספים, ניתן לפנות לרו"ח אורנה צח-גלרט, מר חיים חיטמן ורו"ח (משפטן) ישי חיבה.